Happy Indian Women
24 Maggio Mag 2017 1423 4 months ago

Slum women and healthability | Salute, vulnerabilità e bisogni primari

Di

Marzia Ravazzini

Vulnerabilità e basic needs

Mumbai ha una grande storia di migrazione, così come la migrazione interna è rimasta caratteristica di fondo di chi viene ad abitarla tutt’oggi.

Siamo in India, nella megalopoli di Mumbai/ Bombai[1], nella regione del Maharashtra, ed è in questa enorme città che individuiamo la popolazione vulnerabile tra le donne residenti degli slums - luoghi della sofferenza urbana descritti come “ il più significativo e politicamente esplosivo dei problemi del prossimo secolo” [2].

Ci muoviamo all’interno dello slum Dharavi[3], in una posizione centrale della città, tra un canale di scolo e un deposito di autobus, incontrandole nell’area chiamata Rajiv Gandhi Nagar e presso l’ospedale pubblico Sion Chota della stessa comunità.

Parlare di vulnerabili pensando ai residenti del più grande slum indiano abitato da oltre 1 milioni di persone – all’interno del quale secondo le stime ufficiali si registra una densità di 45.000 abitanti per ettaro, stipate in locali di 3 x 5 metri quadrati[4]- sembra scontato e forse anche limitato rispetto ai 4 criteri con cui abbiamo selezionato la popolazione: il livello di alfabetizzazione, la non sostenibilità economica, il numero di figli almeno superiore a due e l’essere migrante, secondo quanto sostenuto da un’indagine indiana, per cui le disuguaglianze socio-economiche rappresentano dei contributori critici alle disuguaglianze di salute per le donne e i bambini nell’India urbana[5].

Il concetto di vulnerabilità indica “una situazione di vita in cui l’autonomia e la capacità di autodeterminazione dei soggetti sono permanentemente minacciate da un inserimento instabile dentro i principali sistemi di integrazione sociale e di distribuzione delle risorse”[6].

Per vulnerabilità intendiamo, allora, una situazione di vita caratterizzata dall’inserimento precario nei canali di accesso alle risorse materiali fondamentali e/o dalla fragilità del tessuto relazionale di riferimento (famiglia e reti sociali territoriali); ciò che la caratterizza non è solo un deficit di risorse ma l’esposizione a processi di esclusione sociale che mette in crisi i meccanismi di integrazione sociale e di acquisizione/utilizzo delle risorse[7].

Offrendo una fotografia rispetto ai criteri utilizzati, segnaliamo che tutte le 204 donne incontrate sono migranti interne, ossia provengono da zone depresse e/o rurali dell’India ( il 25% dei migranti erano a Dharavi da un periodo ≤ a 3 anni, il 27.5% da un periodo compreso tra i 3 e 10 anni e il 36.8% da più di 10 anni, mentre il 10.7% degli intervistati riferisce di non sapere da quanto tempo è a Dharavi), senza documenti d’identità e, ancora, tra loro le donne disoccupate sono il 97%, ed il 100% dichiara di non avere un lavoro sicuro né un income economico garantito.

Vivono in una casupola / chawl all’interno dello slum, ma i servizi di base sono mancanti: accesso all’acqua, elettricità e riscaldamento non sono garantiti; lo standard abitativo non corrisponde ad un ambiente salubre (dal punto di vista igienico) e sicuro (dal punto di vista della sicurezza dell’ambiente circostante) per tutte le donne intervistate. Il 27% della popolazione si è dichiarata analfabeta e il 17% ha frequentato fino alla scuola primaria, mentre il 53% ha concluso la scuola secondaria, ed il 3 % ha ottenuto un master degree. Il 21% non ha figli, il 53.5% più di uno.

In questo scenario particolarmente crudo, dove estrema povertà, privazioni, violenze sembrano dettare il ritmo del tempo, vogliamo approfondire la relazione tra donne, salute e cura, proprio a partire dalle determinanti sociali di salute; ricerchiamo il dialogo, condividiamo presenza e raccogliamo attraverso una metodologia mista di intervento (attraverso, cioè, giornaliere homevisits, raccolta di narrative etnografiche e somministrazione di un questionario presso Urban Health Center dell’Ospedale – dipartimento di ginecologia) la visuale della donna-paziente, convinti che le pazienti, per quanto soggetti vulnerabili, siano titolate a partecipare attivamente alla gestione della propria salute.

Innanzitutto emerge un primo dato: la vulnerabilità incide sui loro percorsi di cura in un modo prioritario: le evidenze mostrano come la scelta di prendersi cura del proprio corpo ed in generale del proprio stato di salute viene posticipata rispetto ad altre esigenze basilari – i basic needs – ossia l’accesso all’acqua, al cibo e ad una nutrizione più sana e con frutta e verdure a foglie verdi, l’accesso ai bagni pubblici per espletare bisogni primari con dignità ed in sicurezza[8], l’aria fresca e la possibilità di vivere in un ambiente sicuro e libero da tensioni e violenze, dove l’attitudine del marito viene quotata in maniera rilevante.

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La domanda – qui riportata - indaga la consapevolezza dell’incidenza delle determinanti sociali di salute da parte del paziente. La raccolta delle risposte, lette in maniera conseguenziale, sottolinea il dato dei “basic needs” mancanti (colore verde in tabella), così esplicitato: cibo regolare e nutriente, accesso all’acqua e all’aria fresca, accompagnato dalla lettura del contesto – familiare e del luogo in cui si vive (aspetti sfera emotiva, color rosa in tabella) – che ostacola lo stato di benessere della persona/ paziente: ambiente ricco di tensioni, attitudine violenta del marito e necessità di continua pulizia degli ambienti – in casa e fuori nella comunità; gli aspetti sociali enunciati (color azzurro in tabella).

Nello stesso tempo, però, si evidenzia la ridotta “sanitarizzazione” della risposta: in queste risposte non emerge la difficoltà a gestire la malattia, né la sofferenza; quello che si evince è una mancanza di controllo sul proprio stato di salute e corpo, che spesso viene detto, è trascurato per esigenze altre ( color arancione in tabella) .

A questo dato, però, vale la pena accostarne un altro, relativo al concetto di healthability[9], ossia “la capacità del paziente ad adattarsi e gestire il proprio stato di salute”, per leggerlo anche all’interno di una situazione di estrema povertà e di esclusione sociale quale quella presentata in questo studio.

L’intento è stato quello di valutare l’aspirazione allo stare meglio, che sappia tener conto delle singole condizioni dello stato di salute, che sappia bilanciarne la gestione verso un desiderio di cura e un reale miglioramento, quest’ultimo motivazione forte ad un percorso di empowerment e capacitazione sia individuale sia collettiva (gruppo familiare e/o comunità di appartenenza).

Sono, così, i tre aspetti fondamentali del concetto di healthability, ossia l’aspetto di sfida – challenge, quello di abilità – skills, e infine, quello della consapevole abilità per la gestione della situazione in corso o futura – ossia la competence, che si intrecciano e muovono la persona nel corso della sua esistenza.

In un modo molto particolare, questo approfondimento ha portato a “sognare”: anche in questo caso si è offerta una possibilità di andare oltre il sanitario, di “immaginare” un cambiamento e di formularlo come speranza/ desiderio.

In procinto di rispondere, è bene riportare che le donne intervistate hanno avuto reazioni diverse: silenzio, sguardo un po’ perso, seguito da commozione/ occhi lucidi – sorpresa accompagnata da una risata; infine, nell’offrire le risposte, le donne hanno avanzato la concretezza del sogno: anche in questo deprivato angolo di mondo, i pazienti hanno risposto elencando soluzioni molto concrete, evitando concetti astratti né tantomeno provvidenziali/fatalistici.

Oltre al dato forte che il futuro è per il 30% delle donne identificato nella migliore istruzione per i propri figli, il 44% indica come sogno il lavoro per sé e la propria indipendenza, intesi quali passi concreti per migliorare il proprio stato di salute.

Elenchiamo qui di seguito, le indicazioni più ricorrenti, affiancate dalla percentuale delle donne che le ha sostenute in ordine decrescente:

Nkg

Cura ampia, verso un vero discorso di salute

Le inequità di salute, precisa il documento dell’OMS, hanno impedito il progresso dell’India verso i the Millennium Development Goals e, nonostante i traguardi raggiunti, la salute materno -infantile ha raggiunto livelli miseri[10]. I servizi sul territorio non sono immediatamente conosciuti, così come esperiti. E’ la necessità – e nel caso del nostro campione femminile – in particolare la gravidanza e la maternità, che spingono ad una conoscenza indotta.

Effetto comprensibile allora, è la presenza dei servizi all’interno della comunità di Dharavi: non è il proprio medico, bensì sono questi i luoghi preferiti di cura, e la presenza di un ospedale pubblico risulta assai prezioso, ma non sufficiente.

Il progetto di SNEHA, l’ ONG presente all’interno dello slum grazie alla quale è stato possibile entrare ed incontrare le donne, è presente anche all’interno dell’ospedale e cerca di lavorare su entrambi i fronti: informando, proteggendo, istruendo ed accompagnando le donne, e nel contempo, sviluppare luoghi di cura e di attenzione alla dignità della donna all’interno della comunità, nel rispetto dei ruoli e delle decisioni familiari e culturali[11].

La domanda di salute che esprimono le donne intervistate è una domanda complessa, da leggere su diversi piani, contemporaneamente, rimarcandone la suscettibilità rispetto all’assunto di sofferenza strutturale (Farmer, op.cit., 2003):

  • l’aspetto culturale del ruolo femminile all’interno della famiglia e nella società di appartenenza, amplificato come descrive Arundhtay Roy nella sua Lectio di apertura annuale UCL- Lancet, nel 2014[12] :

“Today, the caste system continues to affect the country’s economy, politics, and media, while discriminatory attacks against Dalits persist, with women and young girls often killed or subjected to extreme forms of violence with impunity because of their caste. This ingrained inequality has led to tacit acceptance of the caste system, which has created, among other challenges, a preventable epidemic of mortality among women and children. Indeed, many of India’s health indicators fare poorly in comparison with its neighbouring countries and economic peers. To improve the nation’s health, the message of Arundhati Roy’s Lancet lecture is that politicians need to address the caste system. They must work towards creating equality, opportunity, and investment in health and education. Roy’s message is clear. Caste can no longer be ignored in Indian society”.

La questione delle caste collegata alla questione del genere è un argomento molto complesso e delicato: il problema sono le caste o il genere? L’osservazione fa pensare soprattutto alla violenza legata alla dimensione di genere, che si interseca con il tema delle caste, pur rimanendo prevalente di per sé[13].

  • l’individualità della singola persona che spesso è sola nelle sue decisioni e nel suo stato, e la collettività che la circonda, a quanto descritta non sicura né benevola. Citiamo qui le indicazioni di Stern (2004), secondo cui esistono tre classi d’influenza per lo sviluppo dell’empowerment: innanzitutto ci sono le capacità individuali (capitale umano); secondo ci sono le condizioni esterne che emergono dal contesto familiare, dall’ambiente comunitario (comprese le caste e le religioni), la società, i sistemi di governo, e tutti gli attori che danno forma alla vita delle persone; infine ci sono i limiti interiori[14].

  • L’idea di un futuro in qualche modo modificabile: la si evince dall’apertura che le donne mostrano nella loro aspirazione ad un diritto di salute. Per quanto riguarda la relazione medico- paziente, infatti, le loro risposte mirano ad una maggior comprensione dello stato di salute, attraverso una informazione più chiara e un rapporto di ascolto da parte del medico. In senso più ampio, ancora, le indicazioni riferite indicano un percorso verso la propria dignità e l’indipendenza, attraverso il lavoro per se stesse ed un futuro migliore per i propri figli grazie ad una buona educazione. E’ un’idea di futuro che rafforza il concetto di capacitazione delineato nella letteratura di riferimento e che motiva alla valorizzazione dei propri mezzi, trasformandoli in abilità.

Tradizionalmente, in India non sono molte le persone che hanno dato voce alle loro opinioni rispetto al sistema sanitario: interessante, allora, in questa sede far riferimento alla campagna The Right to Healthcare guidata da Jan Swashtya Abhyan [15](www.phmovement.org), che ha fornito gli strumenti per monitorare l’approccio community based nella pianificazione ed implementazione dei servizi sanitari (National Rural Health Mission 2007). Il processo si è sviluppato molto bene nella regione Maharashtra, con la partecipazione di circa 1000 villaggi su 13 distretti sanitari, sottolineando il ruolo possibile della partecipazione dei pazienti nell’ambito sanitario:

When access to basic care is uncertain, the discourse on patient centred care shifts from individual doctor-patient interaction to collective engagement and advocacy by communities to make the health system function and deliver their needs”.

La nuova proposta di legge sanitaria nazionale punta alla salute come diritto fondamentale, promettendo di migliorare l’accesso alla cura: questa visione può essere raggiunta solamente attraverso il coinvolgimento attivo e la partecipazione della gente, riporta Anita Jain, editore del British Medical Journal[16].

Qualche osservazione

Il presente studio si connota per due particolarità di fondo:

  1. l’unicità della popolazione, che viene deliberatamente scelta “estrema” per valutare in che modo la vulnerabilità possa influenzare, attraverso le determinanti sociali di salute, i percorsi di cura dei care seekers in qualità di slum residents.

A supporto di questa scelta, richiamiamo all’attenzione le parole espresse da Sir Michael Marmot, in occasione della Lectio che ha tenuto presso The Harveian Oration[17], citando le parole di Virchow:

If medicine is to fulfil her great task, then she must enter the political and social life. Do we not always find the diseases of the populace traceable to defects in society?” He went on: “If disease is an expression of individual life under unfavourable circumstances, then epidemics must be indicative of mass disturbances[18]

Dal momento che, prosegue l’autore, la malattia spesso emerge come risultato della povertà, allora i medici sono i “naturali giudici dei poveri” e i problemi potrebbero essere affrontati da loro in maniera incisiva. Proseguendo, l’autore sostiene l’importanza di non concentrarsi unicamente sulle conseguenze della povertà, bensì di considerare le opportunità, l’empowerment, la sicurezza e la dignità che le persone svantaggiate desiderano sia nei paesi ricchi che i paesi poveri. Questa sollecitazione sostiene le evidenze del nostro studio: la nostra popolazione è altamente vulnerabile (100% ha almeno tre indicatori di vulnerabilità) e, nonostante le difficoltà che vivono quotidianamente, il 98.5% riferisce di sognare ed individua nella relazioni affettive e del contesto comunitario il luogo della propria capacitazione e forza ( 39.7%).

  1. la questione gender: il campione della popolazione è al 100% femminile. Nella scelta del target, che potrebbe costituire un bias della ricerca, in realtà c’è l’intenzione di incontrare la parte della popolazione ancora più deprivata e vulnerabile. Come Farmer evidenzia nelle sue narrazioni, in tutto il mondo le donne si collocano in una posizione più debole rispetto al genere maschile. Nel suo libro, l’autore fa riferimento ad un lavoro che aveva evidenziato il dominio maschile sia politico, legale ed economico (1974)[19], sottolineando come in nessuna cultura non siano presenti condizioni di equità per le donne. Parlando di differenziale di potere, prosegue Farmer, le donne soffrono le più grandi sofferenze a causa della violenza, domestica e non solo[20]. Ancora, non è solo il genere che definisce il l’incidenza del rischio per questo attacco alla dignità; l’antropologo precisa che sono le donne povere le più esposte a questi attacchi, e le meno in grado di difendersi non solo contro la violenza, ma anche contro le patologie associate allo status socio-economico, come l’antropologa Martha Ward precisa: “ women are at risk because poverty is the primary and determining condition of their life”[21] . Il gender bias, come viene definito anche da Sen: “ is a general problem that applies even in Europe and North America in a variety of fields (…), but in poorer countries, the disadvantags of women may even applies to the basic fields of health care, nutritional support and elementary education”[22].

La popolazione del nostro campione, però in India è anche un soggetto politico che si attiva: la storia già esposta dei slum dwellers mostra la volontà di riscatto, la capacità di associarsi ed un potenziale di partecipazione politica da valorizzare e seguire. Così come descrive l’antropologo Arjun Appadurai, infatti, in merito alle sue ricerche sull’attivismo tra le classi più povere in India, esistono esperienze di attivismo locale e azione a livello globale anche tra le donne slum dwellers[23] di Mumbai, che sviluppano da tempo progetti locali autogestiti di piccolo risparmio.

In prospettiva

La visuale del paziente, infine, ha implicato una prospettiva di riconoscimento - nell’accezione di Charles Taylor (1993), - di un ruolo attivo, che necessita di un passaggio dal micro al macro: il paziente non chiede semplicemente ascolto e considerazione delle diverse dimensioni di cura (contestualizzate secondo i diversi attori), ma si attiva attraverso la capacità di aspirare. Quest’ultima, proprio in qualità di attitudine culturale, è un fatto collettivo (Appadurai, 2011), che affianchiamo alla popolazione urbana: un investimento in prospettiva, a lungo termine.

Senza allarmismi e senza implicazioni geopolitiche che non competono a questo studio, resta altresì pressante l’attenzione da riporre al problema dell’inurbamento nelle grandi città[24].

Per comprendere il fenomeno in prospettiva e dare il giusto peso alla popolazione indagata, riteniamo utile fornire in questa sede due documenti prospettici, che approfondiscono rispettivamente il tema della salute nelle grandi città, in termini di azioni politiche da incentivare, con particolare attenzione alla dimensione urbana.

1) Il documento dell’OMS Salute 2020, un modello di politica europea a sostegno di un’azione trasversale al governo e alla società a favore della salute e del benessere (OMS, 2013), steso con l’obiettivo di migliorare la salute per tutti e ridurre le diseguaglianze, attraverso una più efficace leadership e governance per la salute fondate sulla partecipazione.


Quest’ultimo documento, Salute 2020 sviluppa raccomandazioni indirizzate al “sistema sanità” nel suo complesso: ospedale, cure primarie, prevenzione delle malattie e promozione della salute e sottolinea, con forza e ripetutamente, che tutti i settori della società, oltre alla sanità, possono concorrere in modo sostanziale al benessere e alla salute delle persone e delle comunità locali sia nel proprio settore di competenza sia con azioni intersettoriali. Emerge chiaramente che il rapporto tra salute-malattia è fortemente condizionato da determinanti sociali, oltre che individuali e biologici, che spiegano tra l’altro i gradienti delle diseguaglianze di salute presenti in tutta Europa con diversa intensità. Risultano quindi evidenti due approcci relativi al rapporto salute/malattia, che sono ormai ampiamente affermati sia in letteratura sia nelle politiche ai diversi livelli. Quello biomedico che s’ispira ai processi di patogenesi in una relazione lineare e causale: biologia → fattori/comportamenti a rischio individuali → malattia. E quello socio-ecologico che tiene conto dei processi di saluto - genesi in una relazione sistemica e multifattoriale: biologia → competenze / risorse interne ed esterne alla persona / comportamenti protettivi → qualità della vita/benessere/salute/malattia. I due modelli spesso sono contrapposti, ma in realtà una loro visione integrata permette di interpretare i fenomeni nella loro complessità e di tenere conto di risorse, altrimenti non intercettabili, che possono essere utili alla pianificazione e alle strategie d’intervento per migliorare la salute per tutti, sia a livello individuale che collettivo, e ridurre le diseguaglianze di salute.

Il documento, in sintesi, offre delle indicazioni per rafforzare i servizi sanitari con al centro la persona, le capacità in sanità pubblica, dichiarando che occorre:

  • investire sulla salute considerando l’intero arco della vita e mirando

all’empowerment delle persone (in particolare giovani e anziani, con un particolare

riguardo alla salute mentale);

  • affrontare le principali sfide per la salute con approcci integrati e strategie

intersettoriali di promozione della salute;

  • rafforzare i servizi sanitari ponendo la persona al centro dell’assistenza e della cura

e rivitalizzando la sanità pubblica prioritariamente attraverso gli investimenti sugli

assetti organizzativi e sulla formazione degli operatori orientata al lavoro di équipe

e alla collaborazione intersettoriale;

  • creare e sostenere comunità resilienti e favorire ambienti favorevoli al benessere e

alla salute individuale e comunitaria[25].

2) il secondo è proposto dalla Commissione The Lancet, che rispetto alla tematica Città Sane, ha prodotto il documento: Shaping cities for health: complexity and the planning of urban envirolments in the 21st century” (2012), calibrata sulle reali potenzialità della grande città, e i benefici che ne possono derivare, così da metterli a disposizione di tutti i cittadini. Riportiamo qui i punti chiave del messaggio, affinchè la lettura macro possa contribuire a comprendere la direzione del lavoro di ricerca:

  • Le città sono un sistema complesso, così i risultati sulla salute urbana dipendono da molte interazioni;
  • il cosiddetto “vantaggio urbano” - dal momento che in termini di salute le popolazioni urbane stanno meglio rispetto alle popolazioni rurali - deve essere promosso attivamente e mantenuto;
  • le diseguaglianze in salute devono venir lette su di una scala urbana;
  • un approccio solo lineare o solo circolare non è sufficiente nelle condizioni di complessità;
  • la pianificazione urbana per i bisogni di salute dovrebbe concentrarsi su sperimentazioni attraverso progetti concreti;
  • il dialogo tra diversi stakeholders è necessario e deve abilitarli sia nell’implementazione, sia nella successiva analisi concreta delle proprie prassi di intervento, rendendoli capaci di cambiare, laddove necessario, i loro partner decisionali[26].


[1] Il nome ufficiale della città in inglese è stato modificato nel 1995, da Bombay a Mumbai, dopo che il Shiv Sena ha ottenuto il potere nel Maharashtra. Alcuni abitanti preferiscono ancora usare il nome storico, dal momento che il nuovo nome è strettamente collegato ad una forma di chauvinism regionale, associando al contrario il nome storico ad un’immagine più cosmopolita della città, in Rajnarayan Chandavarkar, Rethinking the Twentieth- Century History of Mumbai, Cambridge: Cambridge University Press, 2009.

[2] In The Challenge of slums, rapporto storico de Human Settlements Programme dell’ONU (UN- Habit, London, 2003).

[3] Così come descritto in Sharma K., Rediscovering Dharavi, Penguin Books, India, 2000: “ Dharavi is a village made up of people for more than fifty other villages, it is literally a mini- India. Tha Dharavi mix, if one can call it that, emphasizes a central facet of Mumbai which we tend to forget in a era of identities politics, that this is a city of migrants”, p.36.

[4] Davis M., Il pianeta degli slum, Feltrinelli, Milano, 2006.

[5] Gupta K, Arnold F, Lhungdim H: Health and living conditions in eight Indian cities. National Family Health Survey (NFHS-3), India, 2005-06. Mumbai: International Institute for Population Sciences; 2009 and Goli S, Doshi R, Perianayagam A., Pathways of Economic Inequalities in Maternal and Child Health in Urban India: A Decomposition Analysis, PLoS ONE 2013, 8: e58573.

[6] Ranci C., Le nuove disuguaglianze sociali in Italia, Il Mulino,Bologna, 2002, p.25.

[7] Ravazzini M., e Jacchetti G., Domande e risposte di cura. Percorsi di accesso ai servizi sanitari delle persone vulnerabili che abitano la grande città, Ricerca e Pratica 173: 197-207, 2013.P 2013; 29: 197-207

[8] Nearly 600 million people in India have no access to toilets and defecate in the open (…) and the government has pledged to make India "100% free" of open defecation by 2019, in India launches scheme to monitor toilet use, 4 January 2015, www.bbc.org.

[9] Op. Cit., Invitational Conference “Is Health a state or an ability? Towards a dynamic concept” Report of the meeting December 10-11, 2009 (by The Heath Council of the Netherlands (GR-Gezondheidsraad and The Nertherlands Organization for Health Research and Development (ZonMw) ).

[10] WHO, World Health Statistics 2010, Geneva, 2010.

[11] SNEHA - Policy Brief, Community health interventions in informal settlements: reaching the most vulnerable, Mumbai, July 2015.

[12] Arundhaty Roy gave the annual UCL– Lancet lecture entitled The Half-Life of Caste: The Ill- health of a Nation, www.thelancet.com Vol384 November29,2014 p.1901.

[13] per approfondimenti su questo tema: “Although the analysis of gender inequality has been powerful, tensions have existed both in feminist scholarship and activism, between the power of understanding women as a homogenous subordinated group and the intersections between gender, race, class, religion, sexuality and in the context of India, caste, to name but a few (Davis, 2010; Gangoli, 2007). This has led to more complex and nuanced analyses of the ways in which inequality manifests itself and the importance of these intersections between gender and other factors in forming structures of dominance and subordination” in Davis B.M., Men, Masculinities and Emotion: Understanding the Connections between Men’s Perpetration of Intimate Partner Violence, Alcohol Use and Sexual Behaviour in Dharavi, Mumbai, University College London, October 2011, pp. 25 e seguenti.

[14] Stern N., Dethier J-J., Rogers H., Growth and empowerment: making development happen, Cambridge, Mass: MIT Press, 2004.

[15] Per approfondimento www.phmovement.org

[16] Anita Jain, Patient communities reform healthcare in India, BMJ, India - BMJ 2015;350:h225 doi: 10.1136/bmj.h225 ( 10 February 2015).

[17] Marmot M., Health in an unequal world, Harveian Oration www.theLancet 2006; 368: 2081–94.

[18] DeWatt DA, Pincus T. The legacies of Rudolf Virchow: Cellular medicine in the 20th century and social medicine in the 21st century. IMAJ 2003; 5: 395–97. Friedlander E.,Rudolf Virchow on pathology education. http://www.pathguy.com/virchow.htm (July 26, 2006).

[19] Rosaldo and Lamphere (1974). For differing views, see Leacock 1981.

[20] From November 1995 to May 1996, the National Institute of Justice and the Centers for Disease Control jointly conducted a national telephone survey that confirmed the high rates of assault against U.S. women (Tjaden and Thoennes 1998). See also Bachman and Saltzman 1995: “one in four women has been the victim of a completed rape and one in four women has been physically battered, according to the results of recent community- based studies”: Koss, Koss, and Woodruff 1991, p. 342.

[21] riferendosi ad uno studio sulla distribuzione dell’AIDS Ward M., 1993, p. 414.

[22] Sen A., 1998, p. 13. For an in-depth discussion of the population-based impact of gender bias in poor countries, see Sen's classic essay on "missing women" (Sen 1992b). Sen summarizes the potential impact of public action in poor regions by examining Kerala state:

Kerala's experience suggests that "gender bias" against females can be radically changed by public action—involving both the government and the public itself—especially through female education, opportunities for women to have responsible jobs, women's legal rights on property, and by enlightened egalitarian politics. Correspondingly, the problem of "missing women" can also be largely solved through social policy and political radicalism. Women's movements can play a very important part in bringing about this type of change, and in making the political process in poor countries pay serious attention to the deep inequalities from which women suffer. It is also interesting to note, in this context, that the narrowly economic variables, such as GNP or GDP per head, on which so much of standard development economics concentrates, give a very misleading picture of economic and social progress (1998, p. 15).

[23] Mahila Milan, in SDI (l’Internazionale degli Abitanti di Baracche, già citata).

[24] State of the Worlds Cities 2012-2013, op.cit., UN – Habitat, 2013

[25] sintesi tratta da www.dors.it, settembre 2014.

[26] The Lancet Commissions, Shaping cities for health: complexity and the planning of urban envirolments in the 21st century” Lancet 2012; 379: 2079–108.